Demande d’individualisation de comptage

Civilité*MadameMonsieurSociété

Nom/prénom (ou raison sociale)*

Adresse*

Commune*

Code postal*

Téléphone fixe

Téléphone portable*

Adresse e-mail*

N° SIRET (pour les sociétés)

Vous agissez en qualité de* : PropriétaireSyndicAutre

Si vous agissez en qualité de syndic vous êtes représenté par

Souhaitez-vous être contacté*Par mailPar courrier

Adresse de l’immeuble concerné*

Commune*

Code postal*

Nombre d’appartements*

Nombre d’étages*

Nombre de compteurs souhaités*

Pour les logements*

Pour les parties communes*

N° de compteur général si existant

Localisation du compteur général si existant

Existence de parties communes dans l’immeuble*OuiNon

Assainissement
L’évacuation des eaux usées se fait vers*Le réseau publicUn système d’assainissement non collectif (fosse)Je ne sais pas